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Bases Técnicas

Los elementos básicos que conforman los principios técnicos del seguro tienen su fundamento en la ciencia estadística:

Probabilidad.-

La probabilidad cuantifica la posibilidad de que se produzca un determinado suceso. Por lo tanto, valora si es muy posible que ocurra un hecho o, por el contrario, si es muy poco posible. En la medida en que sea más factible la ocurrencia, la probabilidad será mayor. Las entidades Aseguradoras, para el desarrollo de su actividad, necesitan conocer, lo más exactamente posible, las probabilidades de ocurrencia de los diferentes riesgos.

Intensidad del riesgo.-

 La intensidad cuantifica la importancia del siniestro sobre el bien Asegurado, indicando el porcentaje de daños que ha producido el siniestro sobre la totalidad del bien. Así, en el caso de un siniestro total, el Asegurador debe indemnizar todo el capital Asegurado, y se dice que la intensidad del siniestro es del 100%. Si, por el contrario, el siniestro sólo afecta a la mitad del bien Asegurado, la intensidad se considera la mitad del riesgo total y es, por tanto, del 50%.

No siempre los siniestros afectan a los bienes en su totalidad. En la mayoría de los casos sólo se ve dañada una parte, por eso se necesita conocer la intensidad esperada de los riesgos que se aseguran, pues ello permitirá valorar el volumen de las indemnizaciones que deberán satisfacerse. El valor señalado anteriormente, basado en la probabilidad, se modifica con la intensidad.

Siniestro.-

Por siniestro se entiende aquel acto realizado como consecuencia de un proceso sanitario que debe ser realizado por un facultativo debidamente autorizado sobre un Asegurado. Dicho acto representa un siniestro al ser considerado como proceso sanitario-asegurador al representar la parte del proceso sanitario sobre el cual el Asegurador no sólo tiene conocimiento sino que además éste se encuentra obligado a su cobertura. Por tanto el siniestro será entendido como tal en cuanto la compañía tenga conocimiento o bien de su realización o bien de su necesidad mediante la petición de éste a la compañía para direccionarlo a un centro o facultativo capaz de realizarlo. Por todo ello existe una clara diferencia entre proceso sanitario y proceso sanitario-asegurador, dado que el segundo se compone de cada uno de los actos que en cada momento necesita el paciente para desarrollar el proceso sanitario y son esos actos considerados como independientes los que constituyen el siniestro y nunca el proceso sanitario en su conjunto al no poder este valorarse y computarse como tal al desconocer su composición

Duración del seguro.-

 Del mismo modo, el riesgo que corre la entidad Aseguradora al cubrir una contingencia varía con la duración del seguro (no es lo mismo cubrir el riesgo durante un año que durante un mes).

 Por lo general, si la cobertura es superior al año, el tomador puede optar por pagar una prima en cada anualidad (con independencia de que fraccione o no su pago), o contratar una prima única; en este último caso, el tomador del seguro pagará una prima y la cobertura se mantendrá en plena vigencia durante toda la duración del seguro.

Provisiones Técnicas para Prestaciones.-           

Se constituirán por el importe de las prestaciones y gastos presuntos, declarados o tramitados que se encuentren pendientes de declaración, liquidación o pago al final del ejercicio, de acuerdo con el Reglamento de Ordenación del Seguro Privado y Disposiciones Complementarias.

 Para su cálculo se desarrollan cuatro métodos estadísticos globales cuya base es el concepto de siniestro.

 Los métodos estadísticos constituyen en su globalidad un método único para el cálculo de la provisión. Éstos métodos son los siguientes:

Volumen individualizado de deudas. Por este método se calcula la provisión disminuyendo del coste medio del total de siniestros del periodo aquellos que ya han sido pagados. 

Método de las masas de pago por prestador. La forma de cálculo de este método es mediante el establecimiento del importe medio pagado a cada uno de los prestadores por cada periodo y este importe es el que se constituye en provisión.

Método de evaluación de la prestación en el devengo. Para calcular esta prestación se deben primero establecer el coste medio de cada uno de los diversos tipos de prestación, teniendo en cuenta diversos factores influyentes en dicho coste medio como son la fecha de realización, el lugar de realización, el facultativo que la realiza, las características específicas de la prestación,…; concretamente para Asistencia Sanitaria se debe establecer un coste medio para cada prueba e intervención en función del centro y del facultativo que lo realiza.

Método por equivalencia de velocidad de pago y cuantía de la provisión. El método de cálculo de esta provisión consiste en comparar la velocidad de pago de los siniestros desde que se conoce hasta que se paga, así como sus cuantías medias para conocer todos los siniestros pendientes y su importe a cierre del ejercicio.

 Los tres primeros métodos servirán para el cálculo de la provisión mientras que el cuarto será un método de comprobación del resultado de la dotación de la provisión.

Interés.-

 El Asegurador, en el desarrollo de su actividad, cobra primero las primas y después realiza el pago de los riesgos cubiertos. Por tanto, al percibir las primas por anticipado, la entidad Aseguradora puede obtener unos intereses, los cuales constituyen una parte importante de sus ingresos. En los seguros de vida, una parte de los citados intereses (el denominado interés técnico), revierten en la póliza, siendo tenidos en cuenta para el propio cálculo de las primas.

Las tarifas de prima deben responder al régimen de libertad de competencia en el mercado de seguros y respetar los principios de equidad y suficiencia fundados en las reglas de la técnica Aseguradora; la utilización de estadísticas comunes no tiene el carácter de práctica restrictiva de la competencia.

Las bases técnicas comprenderán los siguientes apartados:

–  Información genérica del riesgo asegurable conforme a la póliza respectiva, factores de riesgo considerados en la tarifa y sistemas de tarificación utilizados.

–  Información estadística sobre el riesgo, indicando si es homologado por la Administración o indicando el tamaño de las muestras, las fuentes y el método de obtención de la misma.

–  Recargo de seguridad sobre la prima de riesgo, en función de los datos estadísticos que se posean, destinado a cubrir las desviaciones desfavorables de la siniestralidad esperada.

–  Recargos de gestión necesarios para cubrir los gastos de administración y de adquisición y mantenimiento del negocio.

–  Recargo para beneficio o excedente, destinado a remunerar los recursos financieros e incrementar la solvencia de la empresa.

–  El sistema de cálculo de las primas, en función de las bases estadísticas y financieras, si proceden, estableciendo su equivalencia actuarial para fijar la prima pura que corresponde al riesgo a cubrir.

– Método de cálculo de las provisiones técnicas.

Bases Técnicas para el Cálculo de la Prima del Seguro de Salud

Los parámetros actuariales necesarios para la tarificación son frecuencia y coste medio:

Frecuencia es el cociente entre número de veces que se ha utilizado un determinado servicio entre el total de asegurados que tienen dicho servicio cubierto en su seguro.

Coste medio es el cociente entre el coste total de un determinado servicio entre el número de servicios realizados.

Ambos datos deben estar referidos a un mismo periodo de tiempo para poder ser contrastados los diferentes servicios no sólo entre ellos sino con los estudios estadísticos realizados con anterioridad.

 

La prima de riesgo para cada una de las especialidades o servicios se obtiene por el producto de ambos parámetros.

= frecuencia de siniestralidad de cada tipo de acto dentro del servicio o especialidad i-esima

 

= coste medio de una utilización de cada tipo de acto dentro del  servicio o especialidad i-esima.

 

La prima de riesgo global para un seguro de Asistencia Sanitaria será el resultado de sumar todas las primas de riesgo de cada uno de los diferentes servicios cubiertos por dicho seguro, es decir: